一级指标

二级指标

评价标准

评价方式

存在问题

医疗集团及医共体建设情况

1.五大中心建设情况

基层医疗机构向医疗集团及医共体内影像、心电、检验、病理、消毒供应中心区域内数据上传情况。（以医疗集团牵头医院统计数据/His系统提取数据为准）数据上传需符合集团统一的格式、时效要求。

1.查看医疗集团数据管理平台的上传记录，核对卫生院的上传数据、上传率、格式合规性；

2.抽查近半年的检查单据，匹配平台上传信息。

2.基层帮扶

基层医疗机构安排医疗集团及医共体内上级医院派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况。

1.查看上级医院的派驻文件、卫生院的帮扶工作安排文件及帮扶台账（含坐诊记录、义诊、培训、入户等）；

2.访谈卫生院医护人员，了解帮扶实际效果。

3.同质化管理

基层医疗机构邀请上级医疗机构对本单位医疗、护理、药事、检验、B超等质控及指导培训情况。

1.查看上级医疗机构对本单位医疗、护理、药事、检验、B超等质控及指导培训的书面记录/报告（如质控反馈表、培训签到表、考核成绩单等）；

2.抽查本单位医疗、护理等岗位的实际操作/工作记录（如病历书写、护理操作流程、药事管理台账等），比对是否符合上级指导的同质化标准；

3.访谈本单位医护人员，了解对上级质控及培训内容的掌握程度与执行情况。

医疗质量

安全和院感防控

1.分级诊疗

1.成立分级诊疗制度实施领导小组，指定专人负责，合理制定分级诊疗年度工作计划，有具体任务目标，有双向转诊工作制度及工作流程，明确上转/下转标准，基层机构按标准上转患者需有转诊记录、病情说明,区级医院将康复期患者下转至基层。

2.严格落实首诊负责制；建立符合机构实际的首诊负责制度，明确首诊处理全流程，制定完整的预检分诊、转科、转院标准化程序及操作流程，无流程缺失或漏洞；无推诿病人行为，首诊相关诊疗记录完整规范、病历填写项目齐全、门诊病历合格率不低于95%，危急重症识别准确、转诊及时合规，各科医务人员全面知晓并熟练掌握首诊负责制度及对应处理流程，无认知盲区，双向转诊凭证齐全且转诊率符合区域标准

3.做好政策宣传，分级诊疗政策知晓率要达到100%。

1.现场查阅资料：实地巡查诊疗现场，抽查门诊病历、处方等资料，核实首诊操作规范性、记录完整性，排查推诿病人、流程落实不到位问题；

2.人员访谈：随机与各科室医务人员沟通，提问相关制度内容及流程要点，确认人员掌握程度；

3.数据核验：依托HIS系统抓取首诊服务人次、转诊率等数据，结合门诊签到记录、随访台账，量化评估服务达标情况与执行成效；

4.核查宣传痕迹（海报、讲座记录、线上推文数据、现场访谈、电话回访等），确认宣传全覆盖，支撑知晓率达标合理性。

2.中医药适宜技术开展项数及中医处方比例

基层医疗机构需开展 6类10项以上中医适宜技术（如针灸、火罐、艾灸等）； 

中医处方（含中药饮片、中成药）占比 ≥45%，中药饮片处方占比 ≥15%；

1.查阅治疗登记本中医处方：包括中药饮片、中成药和中医非药物处方。

2.中医处方比例=中医处方数/门急诊处方总数×100%  

3.医疗核心制度落实率

一般要求医疗质量管理核心制度不少于14种，包括但不限于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班与交接班制、查对制、病历书写基本规范、临床用血管理制度、专科专治制度、分级护理制度、麻精毒药品管理制度等。落实率达到100%。

现场抽查病例书写及医务人员知晓率。

4.合理用药比例

1、适应症适宜：用药与患者病情、诊断完全匹配，无超适应症用药。

2.药物选择合理：优先选一线/指南推荐药，兼顾疗效、安全性、经济性，无重复用药、禁忌用药。

3.用法用量规范：剂量、给药途径、频次、疗程符合药品说明书及临床指南，无过量/不足用药。

4.联合用药科学：多药联用有明确指征，无不必要联用，规避药物相互作用风险。

1.合理用药比例=合理用药处方数/总处方数×100%。                                 

2.随机抽样：按门诊≥300张/住院≥20份的样本量，抽取处方/病历。

3.标准对照：对照药品说明书、临床诊疗指南、专家共识逐案核查。

5.抗生素2联及以上使用合格率

1、量化指标：门诊抗生素2联及以上联用处方占比≤20%，超出则视为不合格，按比例扣分纳入绩效考核。

2.合规要求：联用需符合《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者临床诊断、感染类型（如混合感染、重症感染）开具，无指征联用、联用品种不合理等情况，且遵循药品说明书及诊疗指南。

3.基础规范：处方/病历需完整记录联用依据，医师具备对应处方权限，严格落实抗菌药物分级管理制度。

1.抽样核查（门诊：每月随机抽查≥100张门诊处方，统计2联及以上联用占比及合规性。住院：设病房机构抽查≥30份出院病历（不足30份全查），核查联用指征、疗程及记录完整性。

2、现场查阅是否开展处方点评；点评结果形成书面报告，明确不合格案例及整改方向，反馈至责任科室/医师并签字确认。

6.就诊病人抗菌药物使用率

门诊病人抗菌药物使用率≤20%；住院病人抗菌药物使用率≤60%，同时需满足住院病人抗菌药物使用强度（DDDs）≤40。

1.门诊使用率=使用抗菌药物人次/同期就诊人次×100%。

2.住院使用率=抗菌药物住院人次/住院总人次×100%”。

7.输液比

门诊输液比：门诊输液人次 ÷ 门诊总人次*100%≤5%。      

住院输液比：住院患者输液人次 ÷ 住院总人次*100%≤80%。

输液比例=含输液处方数/处方总数×100%  

8.医疗文书质量

门诊病历：含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医嘱等关键要素，复诊需衔接既往病情；住院病历：入院记录24小时内完成、出院记录出院后24小时内完成，病程记录频次达标（首程8小时内、日常病程每3日1次，危重患者随时记录），辅助检查、会诊意见、知情同意书等齐全归档。

其他文书：处方、检验/检查申请单、传染病报告卡等要素完整，符合专项管理要求。

查阅门诊及住院病历书写规范情况。

9.感染管理及持续改进

1.设置独立的医院感染管理部门，2.感染管理的相关规章制度健全并落实；3.有医院感染管理年度工作计划与总结，有医院感染管理质量评价制度，有效落实，开展医院感染质量持续改进。

1.现场查阅医疗机构是否有独立的医院感染管理部门的设置文件、部门挂牌及人员配置清单。查阅管理相关规章制度文本，核对制度是否涵盖管理全流程且为现行有效版本。

2.调阅医疗机构感染管理年度工作计划、总结的书面材料，检查计划的可执行性与总结的复盘针对性。查看医疗机构管理质量评价制度文件，同时核查评价实施的记录（如评价方案、评分表、结果通报、整改反馈等材料），确认制度有效落实。

10.医疗废物处置

查看是否有设立医疗废物处置管理制度并成立医疗废物规范管理工作领导小组；是否制定应急处置预案；是否有专人负责医疗废物管理；是否建立规范的医疗废物暂存点；是否有规范的医疗废物处置交接、登记三联单等资料。

1.查阅是否有《医疗废物处置管理制度》《医疗废物规范管理工作指导手册》等书面文件，核对文件内容是否符合现行规范要求。

2.核查是否有专（兼）职医疗废物管理人员的任命文件、职责清单，以及人员的培训合格证明。

3.抽查医疗废物处置的交接单、登记单、三联单等原始资料，检查填写是否完整、规范，信息是否一致可追溯。

护理质控

1.护理核心制度知晓率

全员知晓率≥95%，个人知晓率≥90%（核心制度共18项，答对16项及以上为个人合格）

现场抽考护理人员。

2.护理质量评价

有护理质量管理体系；建立质量管理及考核标准；实行二级质控，查看记录；查看急救管理。

现场查阅相关资料。

3.护理文书质量

护理文书书写规范：字迹清晰、无涂改刮擦，签字完整（签名+日期时间精确到分钟），格式统一符合《病历书写基本规范》；内容真实：记录与患者实际病情、护理操作一致，无虚构、漏记，时间线连贯（操作-记录间隔≤30分钟；体温单：生命体征记录准确完整，出入量、卧床/离床状态、特殊标记无遗漏，日期、页码连续； 护理记录单：病情描述客观具体（含症状、体征、患者主诉），护理措施可落地、效果可追溯，病情变化及时记录并同步医生；医嘱单：医嘱执行签名及时规范，核对痕迹完整，临时医嘱执行≤2小时内记录，长期医嘱变更同步更新；护理评估单：入院评估≤2小时内完成，风险评估（压疮、跌倒、坠床等）及时精准，动态更新符合患者病情变化。

查阅护理文书书写规范情况。

4.优质护理服务覆盖率

需实现辖区内重点服务（门诊护理、住院护理、慢病随访护理、出院延伸护理等）全覆盖，重点人群（老年人、慢病患者、孕产妇、儿童等）护理服务无遗漏，优先保障住院病区优质护理100%覆盖，门诊、社区延伸护理覆盖比例≥80%。              优质护理服务护士知晓率需达到100%，全面掌握优质护理目标、内涵及岗位相关护理规范；有优质护理服务年度计划，健康教育；实施责任制分工。

1.优质护理服务覆盖率：随机抽查门诊、住院病区，查看优质护理服务公示及实际开展痕迹（护理记录、随访台账等），确认无服务空白区域。                                      

2.优质护理服务知晓率：随机抽取护士、护理管理人员一对一访谈，提问优质护理内涵、目标、操作规范等内容，统计答对人数占比。

3.问卷调研：现场向就诊患者、住院患者或家属发放问卷，或电话随访出院患者，核查其对护理服务项目、权益的知晓情况。

4.资料查阅：查看机构优质护理培训记录、考核资料，辅助验证医护人员知晓率落实基础。

乡村一体

化管理

1.加强乡村医生管理

建立乡村医生准入制度，严格按照《关于印发进一步加强乡村医生队伍建设实施方案的通知》（甘政办发﹝2015﹞91号）要求，实行人员准入和规范配置；落实乡村医生例会和每周或每月到卫生院实践进修制度，每年至少召开6次乡村医生例会，对乡村医生进行工作安排.业务知识讲座和监管，卫生院每季度开展村卫生室管理专项培训（含医疗质量、药品管理等），培训覆盖率100%；每月对村卫生室现场督导，形成督导记录+整改台账，整改完成率≥95%。

1.问卷调查（现场/电话）；

2.查阅培训、例会记录；

3.核验医护人员资质；

4.查看培训签到表、课件、考核记录；

5.核查督导台账、整改反馈材料 。

.2对村卫生工作站标准化建设及业务指导和监督

是否按照会政办发【2018】229号文件要求制定乡村一体化管理实施方案成立乡村一体化管理领导小组；村卫生工作站内部布局是否严格按照四室分开的标准设置（诊室.治疗室.药房和公共卫生室）；村卫生工作站设备配备是否齐全（诊查床.听诊器.体温计.血压计.出诊箱.药品柜.资料柜.健康宣传板）等；各村卫生工作站常用药品配备是否达到100种以上，以满足服务范围内居民常见病.多发病的用药需求；是否对村医开展基本公共卫生服务和基本医疗服务指导4次/年。卫生院按文件制定乡村一体化优化方案，成立专项小组；村卫生室内部布局、设备配置符合标准；村卫生室常用药品覆盖率≥95%，无过期药品； 卫生院通过培训+督导，推动村卫生室标准化建设达标率100%。

1.现场查阅相关文件、村卫生服务站布局/设备；

2.查药品清单、服务记录；

3.核查标准化建设验收材料。

一级指标

二级指标

评价标准

评价方式

存在问题

医疗集团及医共体建设情况

1.五大中心建设情况

基层医疗机构向医疗集团及医共体内影像、心电、检验、病理、消毒供应中心区域内数据上传情况。（以医疗集团牵头医院统计数据/His系统提取数据为准）数据上传需符合集团统一的格式、时效要求。

1.查看医疗集团数据管理平台的上传记录，核对卫生院的上传数据、上传率、格式合规性；

2.抽查近半年的检查单据，匹配平台上传信息。

2.基层帮扶

基层医疗机构安排医疗集团及医共体内上级医院派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况。

1.查看上级医院的派驻文件、卫生院的帮扶工作安排文件及帮扶台账（含坐诊记录、义诊、培训、入户等）；

2.访谈卫生院医护人员，了解帮扶实际效果。

3.同质化管理

基层医疗机构邀请上级医疗机构对本单位医疗、护理、药事、检验、B超等质控及指导培训情况。

1.查看上级医疗机构对本单位医疗、护理、药事、检验、B超等质控及指导培训的书面记录/报告（如质控反馈表、培训签到表、考核成绩单等）；

2.抽查本单位医疗、护理等岗位的实际操作/工作记录（如病历书写、护理操作流程、药事管理台账等），比对是否符合上级指导的同质化标准；

3.访谈本单位医护人员，了解对上级质控及培训内容的掌握程度与执行情况。

医疗质量

安全和院感防控

1.分级诊疗

1.成立分级诊疗制度实施领导小组，指定专人负责，合理制定分级诊疗年度工作计划，有具体任务目标，有双向转诊工作制度及工作流程，明确上转/下转标准，基层机构按标准上转患者需有转诊记录、病情说明,区级医院将康复期患者下转至基层。

2.严格落实首诊负责制；建立符合机构实际的首诊负责制度，明确首诊处理全流程，制定完整的预检分诊、转科、转院标准化程序及操作流程，无流程缺失或漏洞；无推诿病人行为，首诊相关诊疗记录完整规范、病历填写项目齐全、门诊病历合格率不低于95%，危急重症识别准确、转诊及时合规，各科医务人员全面知晓并熟练掌握首诊负责制度及对应处理流程，无认知盲区，双向转诊凭证齐全且转诊率符合区域标准。

3.做好政策宣传，分级诊疗政策知晓率要达到100%。

1.现场查阅资料：实地巡查诊疗现场，抽查门诊病历、处方等资料，核实首诊操作规范性、记录完整性，排查推诿病人、流程落实不到位问题；

2.人员访谈：随机与各科室医务人员沟通，提问相关制度内容及流程要点，确认人员掌握程度；

3.数据核验：依托HIS系统抓取首诊服务人次、转诊率等数据，结合门诊签到记录、随访台账，量化评估服务达标情况与执行成效；

4.核查宣传痕迹（海报、讲座记录、线上推文数据、现场访谈、电话回访等），确认宣传全覆盖，支撑知晓率达标合理性。

2.中医药适宜技术开展项数及中医处方比例

基层医疗机构需开展 6类10项以上中医适宜技术（如针灸、火罐、艾灸等）； 

中医处方（含中药饮片、中成药）占比 ≥45%，中药饮片处方占比 ≥15%；

1.查阅治疗登记本中医处方：包括中药饮片、中成药和中医非药物处方。

2.中医处方比例=中医处方数/门急诊处方总数×100%。

3.医疗核心制度落实率

一般要求医疗质量管理核心制度不少于14种，包括但不限于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班与交接班制、查对制、病历书写基本规范、临床用血管理制度、专科专治制度、分级护理制度、麻精毒药品管理制度等。落实率达到100%。

现场抽查病例书写及医务人员知晓率。

4.合理用药比例

1、适应症适宜：用药与患者病情、诊断完全匹配，无超适应症用药。

2.药物选择合理：优先选一线/指南推荐药，兼顾疗效、安全性、经济性，无重复用药、禁忌用药。3.用法用量规范：剂量、给药途径、频次、疗程符合药品说明书及临床指南，无过量/不足用药。4.联合用药科学：多药联用有明确指征，无不必要联用，规避药物相互作用风险。

1.合理用药比例=合理用药处方数/总处方数×100%。                                 

 2.随机抽样：按门诊≥300张/住院≥20份的样本量，抽取处方/病历。

3.标准对照：对照药品说明书、临床诊疗指南、专家共识逐案核查。

5.抗生素2联及以上使用合格率

1、量化指标：门诊抗生素2联及以上联用处方占比≤20%，超出则视为不合格，按比例扣分纳入绩效考核。

2.合规要求：联用需符合《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者临床诊断、感染类型（如混合感染、重症感染）开具，无指征联用、联用品种不合理等情况，且遵循药品说明书及诊疗指南。

3.基础规范：处方/病历需完整记录联用依据，医师具备对应处方权限，严格落实抗菌药物分级管理制度。

1.抽样核查（门诊：每月随机抽查≥100张门诊处方，统计2联及以上联用占比及合规性。住院：设病房机构抽查≥30份出院病历（不足30份全查），核查联用指征、疗程及记录完整性。

2、现场查阅是否开展处方点评；点评结果形成书面报告，明确不合格案例及整改方向，反馈至责任科室/医师并签字确认。

6.就诊病人抗菌药物使用率

门诊病人抗菌药物使用率≤20%；住院病人抗菌药物使用率≤60%，同时需满足住院病人抗菌药物使用强度（DDDs）≤40。

1.门诊使用率=使用抗菌药物人次/同期就诊人次×100%  

2.住院使用率=抗菌药物住院人次/住院总人次×100%”同步统计DDDs（按抗菌药物剂量规范核算）。

7.输液比

门诊输液比：门诊输液人次 ÷ 门诊总人次*100%≤5%。住院患者输液人次 ÷ 住院总人次*100%≤80%。抗菌药物输液占总输液人次≤40%

输液比例=含输液处方数/处方总数×100%  

8.医疗文书质量

门诊病历：含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医嘱等关键要素，复诊需衔接既往病情；住院病历：入院记录24小时内完成、出院记录出院后24小时内完成，病程记录频次达标（首程8小时内、日常病程每3日1次，危重患者随时记录），辅助检查、会诊意见、知情同意书等齐全归档。

其他文书：处方、检验/检查申请单、传染病报告卡等要素完整，符合专项管理要求。

查阅门诊及住院病历书写规范情况。

9.感染管理及持续改进

1.设置独立的医院感染管理部门，2.感染管理的相关规章制度健全并落实；3.有医院感染管理年度工作计划与总结，有医院感染管理质量评价制度，有效落实，开展医院感染质量持续改进。

1.现场查阅医疗机构是否有独立的医院感染管理部门的设置文件、部门挂牌及人员配置清单。查阅管理相关规章制度文本，核对制度是否涵盖管理全流程且为现行有效版本。

2.调阅医疗机构感染管理年度工作计划、总结的书面材料，检查计划的可执行性与总结的复盘针对性。查看医疗机构管理质量评价制度文件，同时核查评价实施的记录（如评价方案、评分表、结果通报、整改反馈等材料），确认制度有效落实。

10.医疗废物处置

查看是否有设立医疗废物处置管理制度并成立医疗废物规范管理工作领导小组；是否制定应急处置预案；是否有专人负责医疗废物管理；是否建立规范的医疗废物暂存点；是否有规范的医疗废物处置交接、登记三联单等资料；是否对辖区内的村卫生站医废规范化处理。

1.查阅是否有《医疗废物处置管理制度》《医疗废物规范管理工作指导手册》等书面文件，核对文件内容是否符合现行规范要求；

2.核查是否有专（兼）职医疗废物管理人员的任命文件、职责清单，以及人员的培训合格证明；

3.抽查医疗废物处置的交接单、登记单、三联单等原始资料，检查填写是否完整、规范，信息是否一致可追溯。

护理质控

1.护理核心制度知晓率

全员知晓率≥95%，个人知晓率≥90%（核心制度共18项，答对16项及以上为个人合格）

现场抽考护理人员。

2.护理质量评价

有护理质量管理体系；建立质量管理及考核标准；实行二级质控，查看记录；查看急救管理。

现场查阅相关资料。

3.护理文书质量

护理文书书写规范：字迹清晰、无涂改刮擦，签字完整（签名+日期时间精确到分钟），格式统一符合《病历书写基本规范》；内容真实：记录与患者实际病情、护理操作一致，无虚构、漏记，时间线连贯（操作-记录间隔≤30分钟；体温单：生命体征记录准确完整，出入量、卧床/离床状态、特殊标记无遗漏，日期、页码连续； 护理记录单：病情描述客观具体（含症状、体征、患者主诉），护理措施可落地、效果可追溯，病情变化及时记录并同步医生；医嘱单：医嘱执行签名及时规范，核对痕迹完整，临时医嘱执行≤2小时内记录，长期医嘱变更同步更新；护理评估单：入院评估≤2小时内完成，风险评估（压疮、跌倒、坠床等）及时精准，动态更新符合患者病情变化。

查阅护理文书书写规范情况。

4.优质护理服务覆盖率

需实现辖区内重点服务（门诊护理、住院护理、慢病随访护理、出院延伸护理等）全覆盖，重点人群（老年人、慢病患者、孕产妇、儿童等）护理服务无遗漏，优先保障住院病区优质护理100%覆盖，门诊、社区延伸护理覆盖比例≥80%。              优质护理服务护士知晓率需达到100%，全面掌握优质护理目标、内涵及岗位相关护理规范；有优质护理服务年度计划，健康教育；实施责任制分工。

1.优质护理服务覆盖率：随机抽查门诊、住院病区，查看优质护理服务公示及实际开展痕迹（护理记录、随访台账等），确认无服务空白区域。                                      

2.优质护理服务知晓率：随机抽取护士、护理管理人员一对一访谈，提问优质护理内涵、目标、操作规范等内容，统计答对人数占比。

3.问卷调研：现场向就诊患者、住院患者或家属发放问卷，或电话随访出院患者，核查其对护理服务项目、权益的知晓情况。

4.资料查阅：查看机构优质护理培训记录、考核资料，辅助验证医护人员知晓率落实基础。

一级指标

二级指标

评价标准

评价方式

存在问题

综合管理

1.业务管理及指导

主动配合上级部门、社区卫生服务中心的业务监督与管理；按要求完成各项工作任务，规范留存培训记录、任务落实材料；积极参与各类业务培训并达到规定学时。

1.查阅本年度上级业务督导记录、培训签到表及任务完成台账；

2.随机访谈2-3名工作人员，核实培训内容掌握度及任务执行进度。

2.人员资格标准

按照《中华人民共和国执业医师法》规定，严格人员资格准入，每站2-3名医务人员，工作人员分工合理，职责明确，并建立各项内部管理规章制度。按要求参加医师定期考核。

1.核查人员内部管理制度文件；

2.核对医护人员执业证书、职称证明等资质材料原件；

3.查阅岗位分工文件、岗位职责手册及医师定期考核档案（含考核结果）。

3.公示栏

各类标识、信息公示内容完整（含资质、收费、服务项目等），格式规范统一，无破损、无过期信息，公示位置醒目易查看。

现场查阅公示栏的信息更新时效（如各类宣传资料、收费标准、人员资质等），检查标识张贴位置、有无破损/模糊情况。

4.环境

医护人员着装规范、衣帽整洁；站内外环境（含诊疗区、公共区域）干净无杂物、无卫生死角；科室布局合理，服务流程清晰、便捷高效。

现场检查医护着装、查看站内外环境（含医疗废弃物存放、科室功能分区合理性）及服务流程便捷性。

5.政策惠民活动宣传

按要求开展卫生主题宣传活动，活动内容贴合居民需求；及时整理活动记录、总结材料并按规定报送。

查阅活动开展记录（包括活动方案、现场照片带水印、参与人员签到表、活动效果总结及居民反馈记录）。

医疗质量

安全和院感防控

1.分级诊疗

1.成立分级诊疗制度实施领导小组，指定专人负责，合理制定分级诊疗年度工作计划，有具体任务目标，有双向转诊工作制度及工作流程，明确上转/下转标准，基层机构按标准上转患者需有转诊记录、病情说明。2.严格落实首诊负责制；建立符合机构实际的首诊负责制度，明确首诊处理全流程，无推诿病人行为，首诊相关诊疗记录完整规范、门诊病历合格率不低于95%，各科医务人员全面知晓并熟练掌握首诊负责制度及对应处理流程，无认知盲区。双向转诊凭证齐全且转诊率符合区域标准。

3.做好政策宣传，分级诊疗政策知晓率要达到100%。

1.现场查阅资料：实地巡查诊疗现场，抽查处方等资料，核实首诊操作规范性、记录完整性，排查推诿病人、流程落实不到位问题；

2.人员访谈：随机与各科室医务人员沟通，提问相关制度内容及流程要点，确认人员掌握程度；

3.数据核验：依托HIS系统抓取首诊服务人次、转诊率等数据，结合门诊签到记录、随访台账，量化评估服务达标情况与执行成效；

4.核查宣传痕迹（海报、讲座记录、线上推文数据、现场访谈、电话回访等），确认宣传全覆盖，支撑知晓率达标合理性。

2.中医药适宜技术开展项数及中医处方比例

基层医疗机构需开展 4类6项以上中医适宜技术（如针灸、火罐、艾灸等）； 

中医处方（含中药饮片、中成药）占比 ≥35%，中药饮片处方占比 ≥15%；

1.查阅治疗登记本中医处方：包括中药饮片、中成药和中医非药物处方。

2.中医处方比例=中医处方数/门急诊处方总数×100%  

3.医疗核心制度落实率

一般要求医疗质量管理核心制度不少于14种，包括但不限于首诊负责制、会诊制、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、危重患者抢救制、值班与交接班制、查对制、病历书写基本规范、临床用血管理制度、专科专治制度、分级护理制度、麻精毒药品管理制度等。落实率达到100%。

现场抽查病例书写及医务人员知晓率。

4.合理用药比例

1、适应症适宜：用药与患者病情、诊断完全匹配，无超适应症用药。

2.药物选择合理：优先选一线/指南推荐药，兼顾疗效、安全性、经济性，无重复用药、禁忌用药。

3.用法用量规范：剂量、给药途径、频次、疗程符合药品说明书及临床指南，无过量/不足用药。

4.联合用药科学：多药联用有明确指征，无不必要联用，规避药物相互作用风险。

1.合理用药比例=合理用药处方数/总处方数×100%                                

2.随机抽样：按门诊≥100张的样本量，抽取处方/病历。

3.标准对照：对照药品说明书、临床诊疗指南、专家共识逐案核查。

5.抗生素2联及以上使用合格率

1、量化指标：门诊抗生素2联及以上联用处方占比≤20%，超出则视为不合格。

2.合规要求：联用需符合《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者临床诊断、感染类型（如混合感染、重症感染）开具，无指征联用、联用品种不合理等情况，且遵循药品说明书及诊疗指南。

1.抽样核查（门诊：每月随机抽查≥100张门诊处方，统计2联及以上联用占比及合规性。

2.现场查阅是否开展处方点评；点评结果形成书面报告，明确不合格案例及整改方向，反馈至责任科室/医师并签字确认。

6.就诊病人抗菌药物使用率

门诊病人抗菌药物使用率≤20%；

门诊使用率=使用抗菌药物人次/同期就诊人次×100%  

7.输液比

门诊输液比：门诊输液人次 ÷ 门诊总人次*100%≤5%。      

输液比例=含输液处方数/处方总数×100%  

8.医疗文书质量

门诊病历：含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医嘱等关键要素，复诊需衔接既往病情；其他文书：处方、检验/检查申请单、传染病报告卡等要素完整，符合专项管理要求。

查阅门诊及住院病历书写规范情况。

9.感染管理及持续改进

1.设置独立的医院感染管理部门，2.感染管理的相关规章制度健全并落实；3.有医院感染管理年度工作计划与总结，有医院感染管理质量评价制度，有效落实，开展医院感染质量持续改进。

1.现场查阅医疗机构是否有独立的医院感染管理部门的设置文件、部门挂牌及人员配置清单。

2.查阅管理相关规章制度文本，核对制度是否涵盖管理全流程且为现行有效版本。

3.调阅医疗机构感染管理年度工作计划、总结的书面材料，检查计划的可执行性与总结的复盘针对性。

4.查看医疗机构管理质量评价制度文件，同时核查评价实施的记录（如评价方案、评分表、结果通报、整改反馈等材料），确认制度有效落实。

10.医疗废物处置

查看是否有设立医疗废物处置管理制度并成立医疗废物规范管理工作领导小组；是否制定应急处置预案；是否有专人负责医疗废物管理；是否建立规范的医疗废物暂存点；是否有规范的医疗废物处置交接、登记三联单等资料。

1.查阅是否有《医疗废物处置管理制度》《医疗废物规范管理工作指导手册》等书面文件，核对文件内容是否符合现行规范要求；

2.核查是否有专（兼）职医疗废物管理人员的任命文件、职责清单，以及人员的培训合格证明；

3.抽查医疗废物处置的交接单、登记单、三联单等原始资料，检查填写是否完整、规范，信息是否一致可追溯。

护理质控

1.护理核心制度知晓率

全员知晓率≥95%，个人知晓率≥90%（核心制度共18项，答对16项及以上为个人合格）

现场抽考护理人员。

2.护理质量评价

有护理质量管理体系；建立质量管理及考核标准；实行二级质控，查看记录；查看急救管理。

现场查阅相关资料。

3.护理文书质量

护理文书书写规范：字迹清晰、无涂改刮擦，签字完整（签名+日期时间精确到分钟），格式统一符合《病历书写基本规范》，内容真实：记录与患者实际病情、护理操作一致，无虚构、漏记，时间线连贯（操作记录间隔≤30分钟；医嘱单：医嘱执行签名及时规范，核对痕迹完整，临时医嘱执行≤2小时内记录，长期医嘱变更同步更新。

查阅护理文书书写规范情况。

4.优质护理服务覆盖率

需实现辖区内重点服务（门诊护理、住院护理、慢病随访护理、出院延伸护理等）全覆盖，重点人群（老年人、慢病患者、孕产妇、儿童等）护理服务无遗漏，优先保障住院病区优质护理100%覆盖，门诊、社区延伸护理覆盖比例≥80%。             

优质护理服务护士知晓率需达到100%，全面掌握优质护理目标、内涵及岗位相关护理规范；有优质护理服务年度计划，健康教育；实施责任制分工。

1.优质护理服务覆盖率：随机抽查门诊、住院病区，查看优质护理服务公示及实际开展痕迹（护理记录、随访台账等），确认无服务空白区域。                        

2.优质护理服务知晓率：随机抽取护士、护理管理人员一对一访谈，提问优质护理内涵、目标、操作规范等内容，统计答对人数占比。

问卷调研：现场向就诊患者、住院患者或家属发放问卷，或电话随访出院患者，核查其对护理服务项目、权益的知晓情况。

3.资料查阅：查看机构优质护理培训记录、考核资料，辅助验证医护人员知晓率落实基础。