近期，区医疗保障局组织相关人员对我区参保人员普通门诊就医结算情况进行了督导检查。通过检查，主要存在以下问题：一是现场结算不及时。患者门诊就医时医务人员没有在第一时间开具处方、打印补偿凭证，而是采取记账的方式先诊疗后结算。二是治疗药物与处方不符。现场电话稽核患者门诊就医报销情况，发现患者领取的治疗药物与医务人员开具的药品不符合。三是部分医疗机构门诊报销时未开具发票。

　　为切实加强我区城乡居民基本医疗保险普通门诊经办流程，做好城乡居民基本医疗保险经办管理工作，提高基本医疗保险基金使用效率，维护医保基金安全。现就对城乡居民医疗保险普通门诊就医结算流程梳理再造，现将有关事宜通知如下：

　　一、城乡居民持社会保障卡（原城镇居民基本医疗保险证和新型农村合作医疗卡换发为社会保障卡前，可继续使用。）、身份证，在签约家庭医生或基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、站）就诊，发生的合规医疗费用按政策规定通过系统即时结算，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。

　　二、村卫生室即时打印补偿凭证（一式三联），按月从信息系统中导出门诊统筹结算明细汇总表。患者就医结算时在补偿凭证上签字确认，村卫生室盖章后将补偿凭证（第三联）交付患者并告知此次就医医保补偿情况。处方、补偿凭证、发票（第二联）留存装档。结算明细汇总表、补偿凭证、发票（第一联）报所在乡镇卫生院审核，乡镇卫生院汇总本院及村卫生室的统筹支付基金，报区医保经办机构审核拨付基金。

　　三、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院即时打印补偿凭证（一式三联），按月从信息系统中导出门诊统筹结算明细汇总表。患者就医结算时在补偿凭证上签字确认，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院盖章后将补偿凭证（第三联）交付患者并告知此次就医医保补偿情况。处方、补偿凭证、发票（第二联）药房留存装档。结算明细汇总表、补偿凭证（第一联）、发票（第一联）、定点医疗机构费用结算审批表（一式两份）报区医保经办机构审核拨付基金，区医保经办机构审核拨付基金后次月将补偿凭证、发票返还定点医疗机构留存装档。

　　四、对于普通门诊就医结算时因新型农村合作医疗卡损害、丢失等原因造成参保居民无法即时结算的情况，各乡镇卫生院须及时向区医疗保障局备案，备案后可通过新华东系统录入患者身份证号进行报销结算。

　　五、本通知自2019年7月26日起执行