白银市白银区加强医保经办系统行风建设

十项重点工作任务工作方案

按照市医疗保障局关于医保经办系统行风建设十项重点工作任务相关要求，全面落实省、市、区“三抓三促”行动工作部署，有效推进医疗保障经办系统行风建设各项重点工作任务，持续提升全区医疗保障经办管理服务水平，为人民群众提供优质、便捷、高效的医疗保障服务，结合我区实际，制定本工作方案。

一、工作目标

根据国家、省、市医疗保障局关于加强医疗保障系统行风建设的部署要求，坚持问题导向，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，收集、分析参保群众对医疗保障服务的意见和建议，及时发现行风建设中存在的短板和弱项。建立完善行风建设工作体系和长效机制，不断提升服务意识和经办水平，形成全区医疗保障经办系统共同推进、共促行风建设的良好格局，提高参保群众的获得感和满意度。

二、工作安排

(一)推进服务下沉。对照《甘肃省医保政务服务事项清单(2023版)》明确的下沉事项，充分利用乡村(街道、社区)便民服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、商业保险机构、银行网点等场所，设置医保服务站(点),配备1-2名专兼职工作人员，为参保群众提供信息查询、异地就医备案、医疗费用报销等医保经办服务。2023年底完成乡镇(街道)医保经办服务全覆盖，村(社区)覆盖率达到60%。

(二)优化服务环境。按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》有关要求，加大对医保经办大厅建设的投入力度，合理划分功能区域，配齐配强基础设施。按照落实医保服务十六项便民措施工作相关要求，8月底前要在医保经办大厅设立医保自助服务区。探索推进在有条件的银行营业网点、社区服务中心、两定机构等场所设立医保自主服务区，方便群众查询个人缴费、账户余额等医保信息。医疗保障经办大厅内要做到标识标志设置清晰、统一、规范，乡镇(街道)、村(社区)医保服务站(点)要有明显的医保服务标识标志，设置医保服务窗口，公示医保服务事项清单及办事指南，设置医保宣传专栏或摆放医保宣传资料，方便群众获取医保政策信息。

(三)落实综合柜员制。区医保服务中心要全面贯彻“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”综合柜员制服务理念，扎实推进综合柜员制落实，打破职能职责界限，窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办。严格按照“四最”“六统一”目标要求，优化政务服务流程，推行参保人员“承诺制”,落实服务窗口首问负责制度、一次性告知制度、限时办结等制度，切实提高群众办事效率。

(四)落实“好差评”制度。加快推进医保政务服务“好差评”系统应用，区医保服务中心要明确责任标准，积极引导办事群众进行评价，确保医保经办服务中每个政务服务事项都可评价，每个经办服务窗口和人员都接受评价，每个办事单位和群众都能自愿自主真实评价，保障医保经办服务“好差评”全覆盖。做好评价结果应用，区医保服务中心要每月开展“好差评”评价分析，把群众评价作为提升行风建设的切入口，对群众评价好的做法要做好总结和经验推广应用，对每个差评要深入分析原因，确保问题得到整改，逐步形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。

(五)优化异地就医结算服务。全面落实《甘肃省医疗保障局甘肃省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》(甘医保发〔2022〕75号)要求，区医保服务中心要做好异地就医备案信息审核和资金清算上解及拨付，严格落实“省内无异地”政策。加强异地就医直接结算协议管理，保障参保人员权益。2023年8月底，市内跨省异地就医定点医疗机构省内异地就医直结率要达到85%以上，跨省异地就医直结率达到70%以上，所有门诊慢特病病种无需备案省内异地就医直接结算。

(六)提升门诊慢特病服务效率。区医保服务中心要严格落实门诊慢特病认定下沉工作，承担门慢认定工作任务的定点医疗机构务必于5个工作日内完成审核认定。区医保服务中心要加强对定点医疗机构门诊慢特病认定工作的审核，审核结果纳入定点医疗机构年终考核。门诊慢特病患者可就近选择具有门诊慢特病诊疗和结算能力的定点医疗机构就医购药，按照合理布局、有效覆盖的要求，区医保服务中心要逐步扩大提供门诊慢特病报销定点零售药店范围。

(七)推进日间手术及诊疗医保支付改革。按照《关于将日间手术和日间诊疗纳入基本医疗保险统筹基金支付的通知》(甘医保发〔2020〕86号)要求，结合本地医疗机构医技水平以及医保基金运行情况，按照“先易后难、积极推进”的原则，对卫生健康部门批准开展日间手术及诊疗的定点医疗机构，按照白银市日间手术和日间诊疗支付标准，落实好医保结算及支付等工作要求。严格执行《关于开展“中医日间病房”医保结算管理试点工作的通知》(市医保发〔2022〕77号)和《关于对“中医日间病房”医保结算管理试点工作的补充通知》(市医保函〔2023〕23号)等文件，稳步推进中医日间诊疗医保结算工作。

(八)加强审核、结算、考核、清算工作。切实加强定点医药机构结算费用审核工作，将智能审核和人工审核充分结合，不断完善审核规则、优化审核流程，持续开展审核结算专项治理，当年医保经办机构对定点医药机构审核全覆盖。加快定点医药机构资金拨付，次月底前完成上月结算资金的拨付，次年一季度完成上年度的考核工作，并按要求完成上年度年终清算工作，包括DRG/DIP清算。

(九)明确定点医药机构协议管理职责。区医保局服务中心要根据当年医疗保障重点工作任务，及时完善定点医药机构服务协议内容，每年医疗保障服务协议到期前，区医保服务中心要根据定点医药机构申请情况及时完成下一周期医保服务协议的签订工作，并报市医疗保障服务中心备案。区医保服务中心要加强定点医药机构协议管理，对医疗保障行政部门作出行政处罚的两定机构，区医保服务中心要根据协议管理条款，及时暂停、终止医保服务协议。

(十)做好政策宣传咨询服务。区医保服务中心及各级定点医疗机构要充分利用网络、电视、报纸、网站、微信公众号等主流媒体和新媒体平台，持续扩大医保政策社会宣传。当年要组织开展医保政策进机关、进学校、进医院、进企业、进村社活动，逐步提升医保政策宣传效果。区医保服务中心要充分发挥医保大厅宣传阵地作用，合理设置宣传栏，丰富宣传资料种类，经办人员要做好政策宣传员。医保服务大厅要设置综合咨询台，安排专门工作人员，做好办事引导和咨询解答，设置咨询服务热线，有效畅通政策咨询渠道，做好线上线下咨询服务。

三、工作要求

(一)加强组织领导。全区医疗保障经办系统行风建设十项重点工作在局党组统一领导下开展，成立工作推进领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障服务中心，实行主任负责制，负责落实行风建设各项日常工作，其他成员按照职责分工加强协同配合，形成工作合力，推进医疗保障经办系统行风建设十项重点工作任务扎实落实。

(二)强化监督考评。建立健全医疗保障系统行风建设十项重点工作“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”落实机制和服务质量监督机制，区医保局定期对工作落实情况进行调度，对工作推进不力进行约谈通报，将工作落实情况纳入年终考核范围。区医疗保障服务中心要主动接受社会监督，及时整改短板问题，不断提升服务质量。

(三)做好舆论引导。正确把握舆论导向，合理引导社会预期，对社会反映的医疗保障服务中存在的突出问题，及时妥善处理，形成一批可复制、可推广的典型经验，打造医疗保障经办系统行风建设品牌。每年上报行风建设工作信息不少于2篇。

(四)明确时间进度。结合市医保局行风建设十项重点工作任务，于7月25日前制定好《白银市白银区加强医保经办系统行风建设十项重点工作任务工作方案》并将方案报市医保局进行备案；7月底前完成全面自查自纠并列出问题清单，提出整改意见和措施，建立整改台账，限期逐条整改销号；8月底前报送我区加强医疗保障经办系统行风建设十项重点工作整改情况报告；9月份接受省医保局安排的各市(州)交叉评估。

联系人：刘鸿燕

联系电话：0943-8263665

电子邮箱：873900500@qq.com

附件：1.白银市白银区医疗保障经办系统行风建设十项重点工作任务推进领导小组成员名单

附件1:

白银市白银区医疗保障经办系统

行风建设十项重点工作任务推进领导小组成员名单