白银市白银区医疗保障局

2025年上半年工作总结和下半年工作计划

2025年以来，区医保局在区委、区政府的正确领导以及上级医保部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心，围绕医保基金管理的核心任务，扎实推进各项工作，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力推进医疗保障事业高质量发展。

一、突出党建引领，全面加强党的建设

（一）坚决扛起政治责任。充分利用党组会、理论学习中心组、党支部“三会一课”等形式，严格落实“第一议题制度”，深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。

（二）深入贯彻中央八项规定精神学习教育。构建常态化学习教育机制。成立以主要负责人为组长的学习教育领导小组，制定精细化实施方案，通过主要负责人“日提醒”、理论中心组（扩大）会、党支部会议、读书班、青干学习组等形式分层推进。今年以来召开理论中心组（扩大）会9次、党组（扩大）会议13次、研讨4次，同步依托“三会一课”、主题党日组织党员干部系统学习习近平总书记关于作风建设重要论述及中央八项规定精神，实现学习教育全覆盖。加强警示教育，集中观看2部警示教育片。

（三）加强党风廉政建设。切实扛起业务工作和党风廉政工作的双重责任，抓好职责范围内的党风廉政建设和反腐败工作。在履行职责时，党政一把手做到“三个亲自”：重要工作亲自部署，重大问题亲自过问，重点环节亲自协调。将党风廉政建设责任层层落实，做到个个肩上有担子，事事都有责任人。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，主要领导和分管领导分别签订党风廉政建设责任书，健全廉政风险防控机制。组织召开党风廉政专题会1次，集体观看警示教育片1次。结合清明节、端午节等时间节点，对党员干部落实八项规定精神、严肃值班纪律进行提醒和督促，开展集体约谈3次。不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。

（四）严格履行意识形态主体责任。深入学习贯彻落实习近平总书记对意识形态工作的重要指示批示，严格落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权，坚持把意识形态工作作为党的建设的重要内容，列入年度工作要点，纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。局党组定期召开专题会议对意识形态工作进行分析研判、听取汇报和推动部署。做好网络舆情收集研判和应对处置工作，加强医疗保障工作动态信息发布和政策宣传，实行信息发布三审制度，层层把关，确保良好舆论导向。上半年，组织召开专题研究意识形态工作1次，总结经验，查找不足，对本单位意识形态领域的风险隐患和倾向性苗头性问题进行分析研判，有针对性提出建设性意见。

（五）严格落实保密工作责任制。严格执行保密相关规定，对密件在收发、传递、使用、保管和清退等各个环节做到登记明确、手续清楚；文电资料做到专人保管、专机登记、专柜存放，对需要销毁的文件做到及时销毁。积极开展保密知识宣传教育，不断完善各项保密制度。

二、聚焦主责主业，落实医保重点工作

（一）持续推进全民参保，确保基金运行稳健。区医保局持续推进全民参保，截止6月底，全区基本医疗保险参保总人数达到171062万人，城乡居民医保参保人数为138848人，城镇职工医保参保1773家单位，参保人32214（其中在职24309人，退休7905人），有效巩固基本医保参保率和覆盖面。

（二）完善待遇保障机制，夯实医疗保障体系。一是执行上级政策。做好国家、省、市药品目录落地执行工作；执行全市统一的城乡居民基本医保、大病保险就医住院、门诊慢特病待遇。二是做好低收入人口就医服务管理工作。强化部门信息共享，加强医保、民政、农业农村等部门之间协同联动，建立低收入人口台账并实施动态管理，按政策实施分类资助参保，实现低收入人口“应保尽保”。建立健全预警机制。将报销后低收入人口个人自付超过8400元和普通人口自付超过14000元的人员信息，按月推送给各相关单位进村入户核实，对确实存在返贫风险的申请相应救助，有效化解农村低收入人口面临的大病医疗风险。截止6月底共推送监测数据136条，其中低收入人口住院自付费用8400元以上29条，普通人口住院自付费用14000元以上107条。三是助力乡村振兴工作。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重保障制度梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截止6月底，农村低收入人口住院1415人次，住院总费用1168.38万元，政策内费用927.94万元，基本医保报销708.15万元，大病保险报销47.01万元，医疗救助224.04万元，政策范围内平均报销比例94.76%。

（三）创新基金监管方式，守好群众“救命钱”。一是搭建载体强监管。以高质量发展绩效评价为引领，紧紧围绕医疗保障基金监管综合评价等工作要求，推进医保基金监管工作。二是坚持规范执法，依法行政。努力抓好防范化解医保基金安全问题等重点工作，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，确保医保基金安全。开展现场检查全覆盖，切实维护基金运行安全。截至目前，对全区范围内的213家定点医药机构进行了常态化、全覆盖监督检查,出动监管人员40余人次，查处违规使用医保基金定点医疗机构20家，约谈20家，限期整改20家，暂停医保协议3家，移送纪检监察机关6家，查处违规基金共计74.36万元（其中日常检查追回违规资金8.08万元；定点医疗机构通过自查自纠发现违规资金64.20万元；在市级飞检中查处违规金额共计0.99万元，并处罚款1.09万元）。违规资金73.27万元已全部上解市医保基金专户。罚款金额共计1.09万元通过非税系统上缴至国库。三是完善部门联动工作机制。与公安、卫健、市场监管等相关部召开联席会议，建立健全医疗保障基金安全防控机制，促进医保部门与执法、司法部门间实现数据信息共享，打破以往各自为政的“信息孤岛”局面，创新监督管理方式，进一步完善医疗保险基金监管与检察法律监督、行政执法监督相衔接工作机制，促进依法行政，共同保护基本医疗保险基金，确保相关制度规定正确实施。

（四）推进供给侧改革，促进“三医”协同发展。一是强化精准报量。1-5月共组织9个批次集采协议采购量申报，加强对报量审核把关，减少虚报、错报、改报协议采购量等“带量不实”问题。二是强化监测调度。通过月初提醒、月中调度、月末督促，确保医疗机构按照序时进度采购。三是强化监督管理。对影响全区采购任务进度、屡次提醒仍未按序时进度采购等问题的医疗机构，限期整改，督促医疗机构落实采购主体责任。1-5月全区集采药品 1237种品规，全区集采耗材50种品规，每个品种任务量均按采购周期100％完成。

（五）深化医保支付方式，减轻群众就医负担。一是做实“两病”“慢病”工作。持续加大“两病”、“慢病”等新政策的宣传和落实力度，提高报销限额，简化医保经办流程，让更多的“两病”患者享受政策红利。截止6月底，完成“两病”报销6394人次，支付医保基金17.83万元。完成“慢病”报销9214人次，支付医保基金407.01万元。二是落实异地就医直接结算。持续简化参保人异地就医备案程序，通过“白银医保”微信公众号、“甘肃省医疗保障信息平台”“甘快办”即可办理异地就医备案，省内全面实现异地就医直接结算。2025年上半年，城乡居民参保人员省内异地住院结算报销1501人次，医保待遇结算报销支出1220.27万元，省内异地门诊结算报销2748人次，医保待遇结算报销支出108.44万元；跨省异地就医住院结算报销 514人次，医保待遇结算报销支出430.47万元，跨省异地就医门诊结算报销3355人次，医保待遇结算报销支出21.51万元。城镇职工参保人员省内异地住院直结454人次，基金支付413.76万元，个账支付23.72万元，省内异地门诊、药店直结15117人次，基金支付104.39万元，个账支付145.88万元；跨省异地住院直结250人次，基金支付273.60万元，个账支付10.84万元，跨省异地门诊直结8995人次，基金支付63.36万元，个账支付68.06万元。

（六）数智赋能医保服务，医保经办提质增效。一是全力推广应用医保移动支付。全区已有33家医疗机构开通移动支付（其中三级医疗机构1家），有效化解了医院门诊窗口排长队缴费结算难题。二是全力推广医保数字智能服务下沉。全区累计激活16.93万余人，占参保总人数的99％。全区已有122家定点医疗机构（含村卫生室）、89家定点零售药店开通医保电子凭证扫码支付业务。平均每月定点零售药店使用医保电子凭证发生业务约2.8万余笔，医疗机构（含村卫生室）使用医保电子凭证发生业务约5千余笔，综合结算率为90％，真正实现让“数据多跑路、群众少跑腿”。三是全面开展药品追溯码应用全覆盖。目前89家零售药店接入医保药品追溯码信息采集平台，接入率100%，医保结算追溯码上传11万条，上传率67.4%；122家定点医疗机构接入平台，接入率100%，追溯信息上传11.33万条，上传率29.15%，均位居全市前列。四是持续加强对参保人员医保政策宣传。上半年，主要领导亲自带队进村入社，开展医保基金监管宣传、乡村振兴政策宣传线下活动，在人流聚焦地发放政策解读宣传册50000余份，充分利用区政府门户网站开展政策解读宣传20余次。通过各种途径进行广泛宣传，提高群众政策知晓率。

三、存在的不足

区医保局在上半年的工作中虽然取得了一定成效，但也还存在一些问题和不足：

一是医保政策宣传仍需加强。医保业务政策性强，涉及面广，关注度高，变化大，参保患者个人理解的报销政策与实际报销费用不一致，患者心里落差较大，进一步加大政策宣传任重而道远。二是征缴难度逐年加大。医保费用逐年增长，老百姓反映强烈，参加医保的积极性明显下降，很多人甚至不愿意参保，征缴难度逐年加大。三是基金监管压力仍然较大。部分定点医疗机构还存在低指征入院、过度医疗、违规收费等违约违规行为，医保基金监管面临的形势依然比较严峻。四是经办服务能力有待提升。经办人员数量有限，医保信息系统还不够完善，乡镇、村级经办服务能力有待提高，经办服务还有堵点痛点。

四、2025年下半年工作安排

2025年下半年，区医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照区委、区政府的工作要求，不断抓改革、强保障、严监管、优服务，统筹推进医疗保障各项工作顺利进行。

（一）持续强化党的全面领导。不断深化对习近平总书记重要讲话和党的二十大、二十届三中全会精神的理解认识及中央八项规定精神的学习，推动医保领域各项举措高质量完成。

（二）夯实全民参保基础。严格按照国家、省、市安排部署，全力以赴完成市级下达的2026年城乡居民医保参保任务。持续做好新生儿参保、职工医保断交参加居民医保，死亡人员停保等工作。

（三）强化医保基金监管。一是严格落实省、市医保基金管理突出问题专项整治工作的部署要求，扎实开展定点医药机构专项检查、挂床住院抽查、定点零售药店“双随机”检查等，并将在检查过程发现的其他问题移交至相关部门，配合好上级医保部门开展的定点医疗机构医保违法违规问题飞行检查。二是结合整治群众身边不正之风和腐败问题工作，加大典型案例曝光力度，强化震慑效应，维护医保基金安全。

（四）推动医保支付方式改革。进一步完善医保支付政策，引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，稳定医疗机构预期，提高基金使用效率，促进“三医”协同发展和治理。一是全面加强基金预算管理，建立健全风险预警动态监测体系，优化完善绩效评价体系，提升医保基金使用效能。二是进一步健全多元化复合式支付方式改革体系，基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费改革，不断探索完善县域内大病医治能力提升医保激励机制，提高医保基金使用效益。

（五）提升医药价格治理效能。通过强化精准报量、监测调度、督促落实等措施，常态化推进集中采购工作，健全完善监管工作机制，推动药品医用耗材集采提质扩面。落实好集采医保资金结余留用和预拨付政策，引导医疗机构优先选用质优价廉的集采产品，减少患者自付费用，更好实现“降价不降质”。深化医疗服务价格改革，组织好医疗服务价格动态调整监测和评估工作。

（六）提升医保经办服务能力。持续推进“高效办成一件事”和各项便民服务举措落地见效。创新医保政策宣传模式,采取多种形式，充分运用微信、QQ群、电子显示屏、宣传栏、 线上线下平台多维度进行宣传，加大对“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助、基金监管”等医保政策培训,将政策宣传到位。

白银市白银区医疗保障局

2025年7月1日