第一条 为严格落实医疗保障服务协议管理，规范定点 医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全 运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据 《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管 理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店 医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章和上级有关规定，制定本规程。

第二条 本规程所称医疗保障稽核是指市、县(区)医 疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)依法依规对定点 医疗机构、定点零售药店(以下统称“定点医药机构”)履 行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。

第三条 医疗保障稽核工作坚持以事实为依据，以法律 为准绳，以协议约定为框架，以规范为目的，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则。

第四条 医疗保障稽核工作由市、县(区)医疗保障经办机构(以下简称经办机构)具体实施。市医疗保障服务中心是市级经办机构，要对县(区)经 办机构稽核工作进行指导。市、县(区)级经办机构之间应 当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。

第五条 经办机构应当加强与行政监管工作的有效衔接，强化稽核结果运用等，规范协议监督管理工作，并接受医疗保障行政部门的指导和监督。

第六条 经办机构实施医疗保障稽核，可以采取下列措施并履行相应职责：

(一)通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信 息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；

(二)对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、 使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取 记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料；

(三)依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。 定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；

(四)督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。

第七条 市、县(区)医疗保障部门可以依法聘请第三 方专业机构或相关医疗、医保、财务、法律等专家协助参与稽核工作提供技术支撑。

第八条 经办机构对下列内容实施稽核：

(一)定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策 情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

(二)定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗 材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

(三)定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；

(四)参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

(五)定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况；

(六)医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。

第九条 医疗保障稽核类型主要包括：

(一)日常稽核。经办机构应当制定日常稽核工作计划， 根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协 议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构 申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。

(二)专项稽核。根据医疗保障行政部门制定的年度专 项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。

(三)重点稽核。经办机构根据医疗保障基金风险评估、 数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医 疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。

第十条 经办机构可以采取线上稽核、实地稽核、书面稽核等方式开展医疗保障稽核。为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合实施。

第十一条 线上稽核。经办机构采用网络方式，依托全 省医保信息平台智能监管子系统从医疗保障结算、支付等医疗保障信息进行智能审核。主要步骤如下：

(一)疑点形成及发送。根据政策规定，结合支付方式 改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变 化，动态调整分析规则，医疗保障智能审核生成疑点问题数 据，经人工复核后，可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。

(二)疑点申诉反馈。定点医药机构按要求对疑点数据进行申诉，作出解释和说明、提供证据材料，并及时反馈。

(三)形成稽核结论。稽核人员对定点医药机构反馈意 见及佐证材料进行充分论证分析，形成稽核结论。经核实， 疑点问题属实的，确认为违规问题；疑点问题不属实的予以通过消除疑点问题。

(四)稽核结论送达及处理。通过网络或书面等方式发 送稽核结论。疑点问题属实的，制作稽核结果告知书，按照协议规定对被稽核对象进行处理。稽核人员对被稽核对象提供反馈意见及佐证材料进行核 实论证时，需要进行实地稽核或书面稽核的，可转为实地稽核或书面稽核流程。

第十二条 实地稽核。采用实地稽核方式对定点医药机构、相关单位及人员实施稽核时，经办机构通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。稽核人员现场查阅、复制被稽核对象医疗保障基金结算 相关资料(财务账目、人员支出、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等)时，被稽核对象应当予以配合，并如实提供相关资料和信息。对被稽核对象的有关资料进行复制时，被稽核对象法定 代表人(或法定代表人委托的代理人)应当在确认复制资料 与原件无误后，在复制资料上注明出处、页数、复制时间以及“经核对本件与原件一致”字样，并签名或盖章。

第十三条 书面稽核。经办机构根据稽核需要，要求定 点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存” 数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；要求定点零售 药店报送经营药品的“进、销、存”数据及财务信息等。定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。

第十四条 医疗保障实施实地稽核或询问时，稽核人 员应不少于2人，向被稽核对象表明身份并出示行政执法证件。医疗保障稽核人员应当具备以下条件：

( 一)依法持有行政执法证；

(二)熟悉医疗保障业务及相关法律、法规和政策，具备开展稽核工作的相应能力；

(三)坚持原则，作风正派，公正廉洁。

第十五条 医疗保障稽核人员稽核时应遵守下列规定：

(一)不得妨碍被稽核对象正常的工作秩序；

(二)不得泄露被稽核对象的商业秘密和个人信息，不 得将工作中获取、知悉的被稽核对象相关资料或者信息用于医疗保障以外的其他目的；

(三)不得泄露举报人的相关信息；

(四)不得参与被稽核对象安排的任何有碍公平公正开展稽核工作的活动。

第十六条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避，回避情形应如实记录：

(一)稽核人员与被稽核对象法定代表人、主要负责人、实际控制人有亲属关系或者经济利益关系的；

(二)稽核人员与被稽核对象有其他利害关系，可能影响稽核工作公正实施的。被稽核对象有权以书面或口头形式申请有前款规定情形之一的人员回避。稽核人员的回避，由其所在经办机构的负责人决定；经 办机构负责人的回避，由同级医疗保障行政部门决定。对稽核人员的回避作出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第十七条 在稽核过程中经办机构可以通过询问被稽 核对象及相关人员当面了解情况，查明事实，固定证据。询 问被稽核对象时，应当制作询问笔录，被询问人、记录人和 稽核人员应在询问笔录上签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。

第十八条 实施实地、书面等方式稽核前，应当提前向被稽核对象制发医疗保障稽核通知书，写明稽核的有关内容、时间安排、需要准备的资料和有关要求事项。如遇投诉举报、紧急情况或因业务需要等特殊情况，可在实施稽核时向被稽核对象送达医疗保障稽核通知书。

第十九条 通过实地、书面方式稽核时，稽核人员应当 制作医疗保障检查记录，将稽核内容和重要事项予以记录和 摘录，并由被稽核对象签名或盖章确认。拒不签名或盖章的， 稽核人员应注明情况。需留存现场证据的，稽核人员应进行照相、录音或录像。实施线上稽核时，稽核人员应保留监控审核规则、疑点 信息、反馈情况、核实论证、问题确认与排除、问题处置等环节信息作为检查记录。

第二十条 需要异地调查取证的，可发书面函或通过全 国异地就医结算平台网络委托相关经办机构协助调查取证； 必要时，可以派人直接调查取证或者参与就医地经办机构的调查取证。

第二十一条 经办机构稽核发现问题的，应当向被稽核 对象发送医疗保障稽核情况告知书；被稽核对象如有异议， 有权在规定期限内书面或口头进行陈述申辩，并提供有关资 料；被稽核对象口头陈述申辩的，稽核人员应当制作笔录，由当事人签名或盖章。被稽核对象提出陈述申辩的，经办机构应进行复核，必 要时组织合议。组织合议时，可邀请相关医疗、医保、财务、 法律等专家参与讨论，经讨论后形成合议结论，并制作医疗保障稽核合议记录。

第二十二条 经办机构应在稽核结束后形成医疗保障稽核结果告知书和处理决定书，并依法送达被稽核对象。

第二十三条 被稽核对象对稽核处理意见仍存在异议 的，可以请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十四条 经办机构发现定点医药机构存在违反协 议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：

(一)约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

(二)暂停或不予拨付费用；

(三)不予支付或追回已支付的医保费用；

(四)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

(五)中止或解除医保协议。

第二十五条 经办机构发现以下情形之一的，应当在规 定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。

(一)以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；

(二)被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

(三)医疗保障行政部门明确要求移交的；

(四)其他超出经办机构稽核管理权限的。在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗 保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。

第二十六条 稽核结果纳入定点医药机构年度考核，与 定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。

第二十七条 经办机构应定期分析并向同级医疗保障 行政部门汇报稽核情况，及时研判掌握医疗费用和医疗行为 发展动态，结合医疗保障待遇和支付政策的调整，不断完善 药品、医疗服务项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临 床指南等医学知识库，完善智能审核规则，提升费用监控能力。

第二十八条 医疗保障稽核资料应当按照有关法律法规和档案管理规定制作并归档存储。

第二十九条 稽核工作应当严格落实“双随机、一公开”监管要求，稽核结果及时公开，接受社会监督。

第三十条 本规程由白银市医疗保障局负责解释，自印 发之日起施行，有效期两年。国家、省医疗保障部门对稽核工作出台新的规定的，从其规定。