白银区医保基金管理突出问题线索征集公告

为深入贯彻落实中央纪委国家监委、省市区纪委监委和区委、区政府关于整治群众身边不正之风和腐败问题的部署要求，全面推进医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击违法违规使用医保基金行为，切实保障人民群众的“看病钱”、“救命钱”，白银区医疗保障局即日起面向社会公开征集医保基金使用违法违规问题线索。

一、线索征集范围

（一）定点医疗机构违规行为

1.诱导参保人虚假住院、挂床住院、分解住院，违规接收不符合住院指征患者的行为。

2.超出诊疗规范开展过度检查、过度诊疗、重复开药，处方与诊断不匹配，远超临床合理用量违规开药的行为。

3.串换药品、医用耗材或诊疗项目，伪造、变造医学文书、检验报告、医嘱处方等套取医保基金的行为。

4.诱导“回收”医保药品、不扫码销售药品，协助倒卖医保回流药，违规使用药品追溯码的行为。

5.违规收费、重复收费、分解收费、超标准收费，将不属于医保支付范围的项目纳入医保结算的行为

6.公立医疗机构向科室和医务人员下达创收指标，将医务人员薪酬与诊疗、药品、检查检验等收入挂钩等问题。

（二）定点零售药店违规行为

1.将食品、保健品、化妆品等非医保药品串换为医保药品刷医保卡结算的行为

2.空刷、套刷医保凭证，伪造处方、虚构购药记录骗保的行为。

3.诱导参保人超量购药，协助参保人倒卖医保药品获取非法利益的行为。

4.伪造药品进销存记录，协助“黑中介”“药贩子”套取医保基金的行为。

（三）参保人员违规行为

1.冒用、出借、出租他人医保凭证就医购药，协助他人套取医保基金的行为。

2.伪造医疗票据、病历、诊断证明等材料骗取医保待遇的行为。

3.将医保报销范围内的药品、医用耗材转卖获利，参与倒卖医保回流药的行为。

4.隐瞒第三方负担的医疗费用，违规报销医保基金的行为。

5.虚构劳动关系“挂靠参保”，骗取医保待遇或生育津贴的行为。

（四）医保经办机构内部问题

1.贪污、挪用、截留医保基金，内外勾结、串通欺诈骗保的行为。

2.医保基金审核不严格、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠定点医药机构费用的行为。

3.利用医药机构审批、“两定”机构资格准入、医保基金拨付等职权以权谋私、收受贿赂的行为。

4. 在专项整治、线索核查中失职失责、有案不查、包庇纵容，工作作风不实、推诿扯皮的行为。

5.泄露医保基金监管信息、举报人信息，违规干预核查工作的行为。

（五）重点关注

1．精神类定点医疗机构无明确住院指征收治患者、挂床住院、分解住院，或诱导、协助参保人进行虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等行为。

2．违反精神康复诊疗规范，实施无指征的过度检查、过度治疗，或超长期、超剂量开具药品，造成医保基金重大损失等行为。

3．血液透析机构及开展血液透析服务的定点医疗机构，虚构透析治疗人次、虚增透析时长、虚开透析耗材与药品、伪造透析治疗记录、串换透析耗材与药品等骗保行为。

4．通过伪造生育证明材料、篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录、虚构劳动关系“挂靠参保”、虚报缴费基数“抬高标准”等方式骗取生育津贴行为。

（六）其他违规违纪违法行为。

二、线索征集要求

（一）欢迎社会各界积极提供问题线索。提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等情况，并附有关证据材料。

（二）鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息将严格保密，对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。匿名举报的人应提供准确、真实的联系方式。

（三）对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

三、线索处理及举报奖励

提供的违法违规线索一经查实，医疗保障部门将严格依法立案处理，并依照《白银市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等相关规定进行奖励。涉嫌构成犯罪的医保部门将移送公安机关依法追究刑事责任,涉嫌职务违法、职务犯罪或违纪问题线索的将移送纪检监察机关处理。

四、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件、电话等方式提交线索。所有违法违规问题线索均可向白银区医疗保障局举报。

线索征集时间：即日起至2026年12月31日

线索征集电话：0943-8263876

线索征集邮箱：381419266@qq.com

线索征集邮寄地址：白银区天津路1号5号楼103室

白银市白银区医疗保障局

2026年4月14日