白银市职工医疗保险政策摘要

一、基础知识

1.参保职工的三重医疗保障制度：包括职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助（或者公务员医疗补助）和医疗救助。职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）是为职工提供基本医疗保障的制度安排，公平普惠保障参保职工基本医疗需求。职工大额医疗费用补助（以下简称“大额医疗补助”） 和公务员医疗补助对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助对困难职工经职工医保、大额医疗补助（或者公务员医疗补助）支付后，个人难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保障支付范围的医疗费用，包括基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录中的甲类费用和乙类费用的90%，不包含药品、项目和耗材超过限价标准部分的费用。

3.起付标准：医疗保险统筹基金对参保人发生的政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

4.支付限额：医保基金最高支付限额，参保人可以从医保获得的最高报销金额。

5.待遇等待期：指从缴费开始日期算起，不享受待遇的时间段。

6.待遇延缓期：指正常参保人最后缴费期后未及时缴费，但是可正常享受待遇的时间段。

二、职工医保

（一）参保缴费

7.参保范围：适用于全市各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位及其在职职工、退休人员和灵活就业人员。

8.缴费标准：用人单位按照缴费基数的6.5％缴纳，职工个人按照缴费基数的2％缴纳。职工以本人上一年度月平均工资为个人月缴费基数，月平均工资超过全省上年度在岗职工月平均工资300％以上的部分不计入个人缴费基数，低于全省上年度在岗职工月平均工资60％的按60％计算。用人单位月缴费基数为单位全部参保职工个人月缴费基数之和。

无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险，缴费基数为全省上年度在岗职工平均工资的60%，缴费比例为8%。

9.退休待遇和补缴：参保人员达到法定退休年龄时，累计最低缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满25年、女满20年，且2001年1月1日以来连续参保缴费，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

（1）2001年1月1日以前，符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同为缴纳基本医疗保险费的年限。市、县区国有改制企业解除劳动关系人员，自2001年1月1日至企业改制期间的工作年限按照“视同缴费”处理。

（2）参保缴费至最低缴费年限但未达到退休年龄的参保人员，用人单位和参保人员继续缴纳基本医疗保险费。达到退休年龄但未达到最低缴费年限的，可缴费至规定年限，也可一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。

（3）补缴政策：

1.2024年4月前，用人单位和参保人员出现应参未参和断保进行补缴的，由用人单位或参保人员按补缴时省医保局公布的全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的6%缴纳统筹部分，不划拨个人账户资金，不追溯报销欠缴期间的医疗费用。

2.2024年4月起，用人单位和参保人员出现应参未参和断保进行补缴的，由用人单位或参保人员在省医保局公布的职工基本医疗保险缴费基数范围内，按历年自主申报的缴费基数和规定比例缴纳单位（统筹部分）和个人的基本医疗保险费，同步划拨个人账户资金，其中：断保时间超过三个月的，不追溯报销欠缴期间的医疗费用，自接续缴费之日起设置90天的待遇等待期。

3.参保人员办理退休手续时，补缴以前年度和趸缴不足年限基本医疗保险费的，根据实际情况，按照1、2条规定的缴费基数和比例执行，其中：趸缴不足年限的按1条规定的缴费基数和比例执行。退休人员从补缴（趸缴）当月起划拨个人账户，并享受退休后的基本医疗保险待遇。。

（二）待遇享受

10.个人账户：在职职工和灵活就业人员的个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准为每人每月80元。

11.普通门诊医疗费用：一个自然年度内，参保人员在一级及以上定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上政策范围内医疗费用，由统筹基金在最高支付限额内按比例支付。其中，起付标准为200元，最高支付限额为1200元，在职职工和灵活就业人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为65%、60%和55%，退休人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。

12.慢性特殊疾病门诊（以下简称门诊慢特病）医疗费用：甘医保发[2024]49号 《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》

我市执行全省统一的63种Ⅰ类病种和根据我市地理环境、气候、发病率、基金承受能力等因素确定的女性盆腔炎、风湿性关节炎、银屑病、骨关节炎、心肌病5类Ⅱ类病种。

13.住院医疗费用：

（1）参保职工在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用年度报销限额12万元，一、二、三级医疗机构的起付标准分别是200元、500元和1000元，报销比例分别是96%、93%和90%。

（2）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作的参保人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付标准和支付比例。省内异地转诊人员和省内异地急诊人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付线标准和支付比例；跨省异地转诊人员和跨省异地急诊抢救人员在备案地定点医疗机构住院就医的起付标准为3000元，执行市内同级医疗机构的支付比例。非急诊抢救且未备案的临时外出就医人员的支付比例比市内同级医疗机构降低20个百分点，其中跨省临时外出就医人员的起付标准为3000元，省内临时外出就医人员执行市内同级别医疗机构的起付标准。

（3）参保人员在定点医疗机构急诊抢救后转住院治疗的，在 同一家医院 24 小时之内的门诊抢救费用，并入住院费用报销。急诊抢救无效死亡的，门诊费用参照住院政策报销。

14.生育保险待遇：参保缴费满3个月的女职工享受生育医疗费和计划生育医疗费待遇，缴费满12月的女职工享受生育津贴待遇。男职工配偶、失业人员和灵活就业人员享受生育医疗费和计划生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

（1）生育医疗费。孕期检查医疗费用每人定额支付500元。将正常分娩、剖腹产住院报销政策与因分娩引起并发症、合并症的住院报销政策保持一致，按职工基本医疗保险住院规定报销。参保职工在白银市域内住院分娩产生的政策范围内医疗费用由医保经办机构与医疗机构按照规定直接联网结算，参保人员只需支付医保政策范围外医疗费用。

（2）计划生育医疗费。实施人工流产术或引产术发生的医疗费用实行限额支付，最高支付限额1600元，实际费用低于限额标准的按实际支付。

（3）生育津贴。女职工在生育产假或实施计划生育手术休假期间，用人单位停发工资的，按照用人单位上年度职工月平均工资计发生育津贴。

女职工生育产假最多按180天计发；怀孕不满4个月流产休假的最多按15天计发；4个月上流产、引产休假的最多按42天计发。少于规定天数的按实际天数计发。

女职工产假或休假期满后，一次性领取生育津贴。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从欠费当月起停发生育津贴。3个月内补足的，正常计发生育津贴；超过3个月的，中断期间不计发生育津贴。

三、大额医疗补助

15.覆盖范围：所有职工医保参保人员应当同时参加大额医疗补助，已参加公务员医疗补助的机关事业单位职工除外。

16.缴费标准：在职人员按每人每月10元缴费，其中用人单位缴纳6元，个人缴纳4元；领取失业金人员和灵活就业人员按每人每月10元缴费；退休人员按每人每月4元缴费。个人缴费由医保部门从参保人个人账户中代扣代缴。

17.待遇标准：经基本医疗保险报销后，参保人员在一个自然年度内自付的政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险住院起付标准）和二级及以上定点医疗机构门诊慢性特殊疾病治疗费用，累计超过5000元以上的部分，按比例分段报销，年度最高支付限额50万元。其中，补偿基数0至2万元（含2万元），市内就医报销70%，市外就医报销65%；补偿基数2万元以上，市内就医报销85%，市外就医报销80%。

四、公务员医疗补助

略。未实行市级统筹，目前只有市直和白银区直机关事业单位参保，具体政策可咨询白银市医保局和白银区医保局。

五、经办服务

18.市内就医医疗费用报销方式：参保职工在市内定点医药机构发生的符合规定的门诊（包括普通门诊、慢特病门诊和国家谈判药品门诊）和住院医疗费用，应当医保（包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助）基金承担的部分由医保经办机构与定点医药机构联网直接结算，参保人员只需结算个人负担部分。因病致贫重病患者申请医疗救助，按照《白银市民政局、白银市医保局、白银市财政局关于印发<白银市因病致贫重病患者认定细则（试行）>的通知》有关规定执行。

19.备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中，参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇；参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续后，未履行承诺事项的，备案有效期内回白银市内住院就医，职工医保报销比例降低20%。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。

20.个人账户的使用：

（1）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（2）纳入我省定点零售药店基本医疗保险医疗器械和医用耗材目录管理的医疗器械和医用耗材可由个人账户资金支付。主要包括：

A.家用医疗器械目录。医保通用名：血压计、血糖仪、血氧仪、制氧机、医用体温计、听诊器、医用手套、拐杖、助行器、轮椅、便盆。

B.消毒产品目录。医保通用名：医用棉球/签（酒精/碘伏/脱脂）、消毒片、医用酒精。

C.医用耗材目录。医保通用名：固定器、固定支具、人工器官、口腔辅助材料、火罐、吸入器、鼻腔冲洗、口罩、医用垫、抗原检测试剂盒、外固定材料、注射器、注射针、敷料、冷敷退热。

（3）家庭成员共济使用参保职工个人账户，必须由参保职工创建家庭共济账户并绑定家庭成员。参保职工可以通过微信小程序、支付宝小程序或者“甘肃医保”APP进入甘肃省医疗保障局移动端，进行实名、实人认证，点击服务→个人医保服务→家庭共济功能,即可使用绑定、解绑、划拨等家庭共济功能。

（4）家庭共济账户创建人和被绑定人应当为同一市州的正常参保人员（含职工医保和居民医保），家庭共济账户不能跨市州结算。家庭共济账户的创建人及被共济人同一时间只能参加一个家庭共济关系。家庭共济账户创建人向共济账户划拨金额不受限制，划拨次数不受限制。被共济关系成员中是职工医保参保人的，当次发生的个人自付费用，优先使用本人个人账户资金。家庭共济成员中最后一人移除后，家庭共济账户自动解绑。

（5）创建家庭共济账户实行承诺制，由参保人承诺被共济人是参保人的父母、配偶或者子女，所提供信息真实、准确、完整、有效，自愿承担因提供信息不实、填报错误等导致的资金损失、违规责任等后果，同时承担因虚假承诺导致的其他责任。另外，绑定家庭成员时，16岁以下儿童不需要进行人脸识别直接进行绑定；16岁以上人员需要使用人本人进行人脸识别认证后，才可以被绑定家庭成员关系。

（6）被绑定人在医疗机构结算个人自付部分时，系统会自动关联到家庭共济账户信息，结算时不需要刷创建人的医保卡。

（7）参保人员工作调动和死亡的，个人账户余额可随工 作调动转移和依法继承。无法转移和依法继承的，由职工本人 和其法定继承人（指定受益人）凭有效证件一次性提现。无法 确定继承人或无指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。

21.基本医疗保险统筹基金不予支付的情形：

（1）应当从工伤保险基金中支付的。

（2）应当由第三人负担的。 

（3）应当由公共卫生负担的。

（4）在境外就医的。

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

注:以上政策如有调整，以调整后的文件为准。

白银市医疗保障局宣

2025年9月15日