2022年9月14日23时23分左右，白银有色集团股份有限公司铜业公司综合车间（以下简称：铜业公司综合车间）熔炼作业区废水中和反应槽内发生一起灼烫事故，造成2人死亡。事故发生后，依据有关法律法规，于2022年9月15日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，白银区人民政府成立了由白银铜城公安分局、白银区总工会、白银区人力资源和社会保障局、白银区应急管理局等部门组成的事故调查组，并邀请专家对事故技术原因进行技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检验鉴定、调查取证、专家论证和综合分析等手段，查明了事故发生的经过、原因、抢险救援过程、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的突出问题，提出了对相关责任人员及责任单位的处理意见和对事故暴露出问题的防范整改建议。

根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《甘肃省生产安全事故整改措施落实情况评估（暂行）办法》（甘安委办函〔2017〕72号）有关规定，白银区安全生产委员会组织有关单位成立评估组对白银有色集团股份有限公司铜业公司“9.14”灼烫事故责任追究、防范和整改措施落实情况开进行评估。现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

2023年8月27日，区安委会成立白银有色集团股份有限公司铜业公司“9.14”灼烫事故责任追究和整改落实情况评估组，并于当日召开全体会议，确定评估组织和方案，组长由区应急管理局局长王川担任，副组长由区应急管理局副局长李晓科、区应急局、区总工会、白银铜城公安分局、区人社局和专家共计12人参加。为进一步防范和化解安全风险隐患，健全完善事故预防长效机制，结合安全生产专项整治三年行动，评估组逐项对照《白银有色集团股份有限公司铜业公司“9.14”灼烫事故调查报告》，深入白银有色集团股份有限公司铜业公司和相关管理部门，采取查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对涉事企业及有关人员行政处罚落实情况和纪检监察机关对有关公职人员处理落实情况进行评估，对企业吸取事故教训、整改措施落实情况，落实安全生产主体责任、完善相关工作制度情况；有关部门吸取事故教训、开展警示教育情况进行评估。

二、事故责任单位和责任人员的责任追究情况

按照事故调查报告的责任认定，白银有色集团股份有限公司铜业公司未落实企业安全主体责任，未对企业存在的风险进行有效管控，对生产现场存在的安全隐患失察，导致事故发生，建议对本起事故单位铜业公司给予45万元行政罚款。

冯治兵，对事故的发生负有重要领导责任。建议集团公司给予政务警告处分。并处上一年年收入百分之四十的罚款。

关甫江，对事故的发生负有重要领导责任。建议集团公司给予政务警告处分。并处上一年年收入百分之三十五的罚款。

张  平，对事故的发生负重要管理责任。建议给予处上一年年收入百分之四十的罚款，向铜业公司作出深刻检查。

张晓星，对事故发生负主要管理责任。建议给予处上一年年收入百分之三十五的罚款，向铜业公司作出深刻检查。

许多锋，对事故发生负有主要管理责任。建议给予处上一年年收入百分之三十五的罚款，向铜业公司作出深刻检查。          

贾启金，对事故的发生负有主要管理责任。建议给予处上一年年收入百分之三十五的罚款，向铜业公司作出深刻检查。

彭亚龙，对事故的发生负有主要管理责任。建议给予处上一年年收入百分之三十五的罚款，向铜业公司作出深刻检查。

石福中，对事故的发生负有责任。建议给予处上一年年收入百分之三十五的罚款，向铜业公司作出深刻检查。

落实情况：2022年11月24日，白银有色集团股份有限公司分别给予冯治兵、关甫江政务记过，扣罚6个月绩效薪金，并向集团公司作出检查；2020年12月12日，白银有色集团股份有限公司研究决定对张平、张晓星、许多峰、贾启金、彭亚龙、石福中均给予其政务记过，并给予其经济处罚；2022年12月14日，涉事企业45万元行政处罚罚款及相关人员行政处罚罚款全部缴纳，共计626046元。以上事故相关责任人和责任单位的责任追究和行政处罚，均已按要求落实到位，相关文件资料已全部归档。

三、事故有关责任单位整改措施落实情况

（一）事故企业落实整改措施情况

一是铜业公司要要深刻吸取“9.14”灼烫事故的沉痛教训，引以为戒，加强《安全生产法》等法律法规和有限空间分管负责人、安全管理人员、作业现场负责人、监护人、作业人员、应急救援人员专题培训，提高安全认知及专业素质；要完善安全生产管理制度、有限空间审批制度和岗位安全操作规程，严格遵守各项制度和规程，切实提高安全意识和自救互救能力，提高安全管控水平，坚决杜绝各类安全事故发生。

1.吸取事故教训，扎实开展安全生产教育培训

事故发生后，公司立即落实集团公司《关于深刻吸取事故教训 切实做好安全生产工作的通知》，“以事故为教训、以教训促警醒、以血的事故警示人、以身边事故教育人”为主题，组织了全体员工学习了事故，为全体员工敲响警钟，强化了红线意识和底线思维。

2022年10月，公司安全教育培训与集团公司安全生产“四抓、四增强”专项行动实施结合起来，在专项行动进行的13周内扎实开展了三个层级 13 期安全教育培训。在13周教育培训期间，公司每天针对当周安全教育培训内容通过考试酷进行线上测试；每周针对当周安全教育培训内容进行纸质考试。每人均参加测试考试，培训人次达20800余人。

2023年1月，为深入贯彻党的二十大精神，落实习近平总书记关于安全生产重要论述，更好开展吸取事故经验，达到警示教育目的，铜业公司党委下发《关于开展“警钟长鸣——历史上的今天”安全事故案例警示培训教育活动的通知》，以“历史上的今天”为主线，全方位、深层次开展事故案例警示教育培训，截止9月底，共发出警示教育282篇。

2023年2月，公司安全生产委员会制定发布了《2023年度安全生产与职业健康教育培训重点工作安排》，培训内容包括法律法规、应急相关知识、危险（特殊）作业安全教育培训、安全生产责任制、岗位安全生产“五项基本内容”培训等。

2023年3月，公司组织各单位开展特殊作业安全专题培训工作，为检修期间的特殊 作业夯实安全生产基础。期间，共计培训55人。

2.强化应急管理，提高自救互救能力

公司组织开展各项应急预案培训、演练工作，督促检查应急救援物资和器材。自事故发生到目前，开展综合应急预案演练1次，专项应急预案演练23次，现场处置方案演练72次。

二是铜业公司要紧盯重点领域，突出关键环节，细化检查事项和检查标准，立即开展自查自纠，彻底排查和整治存在的安全隐患，做到即查即改、不留死角，特别是有限空间等风险较大作业现场的管控；要严格落实有限空间作业“七不准”要求，严查有限空间作业管理制度不落实、作业审批管理不严格、从业人员教育培训不到位等突出问题，坚决杜绝“三违”现象的发生，做到不安全不上岗，时刻紧绷安全之弦，牢固树立安全防范意识。

1.加强安全管理，持续压紧压实责任链条

2022年10月2日公司重新修订下发《特殊作业安全管理制度》，并于10月组织全员开展特殊作业安全管理制度的培训工作，制定印发一式三联式特殊作业票，规范特殊作业管理。

2023年初，公司制定、分解、层层签订目标责任书至职能部室、车间、班组、岗位员工。修订完善公司《爆破作业安全管理制度》、《危险化学品安全风险研判与承诺公告制度》等12项制度。严格执行《安全生产责任制落实评价考核办法》，全面压紧压实各级人员安全生产责任制。

公司根据危险化学品双重预防机制数字化建设实施方案持续推进双重预防机制的数字化建设，与公司“智能化工厂”建设系统相融合，与公司安全生产信息化系统建设相融合，推动公司全生产主体责任有效落实。

2.举一反三，深入开展安全隐患排查治理

事故发生后，公司多次开展“反三违”专项行动，与集团公司“四抓、四增强”专项行动实施结合起来，实施七级逐级连带处罚机制，将“反三违”落实到实际，切实提高员工的安全意识。

2022 年9月26日，公司制定下发《安全生产大排查大整治大提升行动方案》，在全厂范围内组织开展安全生产大排查、大整治、大提升行动。截止目前，查出一般隐患1042项（其中公司级101项，车间级354项，班组级587项），整改完成1042项；

2022年国庆、元旦期间，开展节前、节后专项检查4次，下发隐患整改通知单13份，查出一般隐患39项，整改完成39项；

2022年11月14日，公司制定下发《关于开展2022年冬季安全生产大检查的通知》，开展冬季安全生产大检查工作16次，查出一般隐患60项，整改完成60项；

2023年1月12日-13日，由公司安委会主任为组长，分管安全负责人为副组长，安全管理部、生产管理部、装备能源部、保卫服务中心、综合车间业务骨干为成员的专项督导检查工作小组，对综合车间基础及现场安全管理方面进行全方位、全覆盖的细致周祥的督导检查，检查涉及基础管理和现场管理两方面，共查出重大事故隐患3项、一般隐患53项，暴露出综合车间在基础管理和现场管理的弱项和短板。截止目前，已整改53项，剩余3项正在全力整改中。

三是铜业公司要强化“党政同责、一岗双责”要求，坚持警钟长鸣、举一反三，切实增强思想自觉、责任自觉、行动自觉，进一步明确责任、强化措施、严格管理；要严格落实企业主体责任，进一步推动落实企业全员安全生产责任制，强化重点岗位人员的责任落实、安全意识和能力水平，促进企业本质安全水平的提升；要加大安全投入，按要求落实安全费用提取，根据实际购置充足的安全设备设施和劳动防护用品，为从业人员提供安全保障，切实维护人民群众生命财产安全。

1.加大安全投入，提高安全保障能力

一是加大了安全投入，消除各类事故隐患。2022年全年提取安措费用1700万元；2023年全年安措提取1700万元，用于隐患整改、安全设备设施运行、维护、保养，本质安全建设等。二是定期发放个人劳动防护用品。公司指定了劳动防护用品配备标准，并根据作业实际进行调整。

2.加强值班值守，落实安全责任

2023年1月，公司对照集团公司《白银集团生产性质分子领导值班规定》,修订了《领导值班管理制度》，各级管理人员认真落实值班值守制度。月初由办公室汇总并下发月度值班计划表，各单位领导在每日20：00——次日8：00对重点部位、关键环节的检查巡视,及时发现和组织消除事故隐患和险情，并如实填写夜班值班记录和《安全检查工作日志》。

四、存在问题及整改建议

一是个别隐患尚未整改到位。2023年1月12日-13日，由公司安委会主任为组长，分管安全负责人为副组长，安全管理部、生产管理部、装备能源部、保卫服务中心、综合车间业务骨干为成员的专项督导检查工作小组，对综合车间基础及现场安全管理方面进行全方位、全覆盖的细致周祥的督导检查，检查涉及基础管理和现场管理两方面，共查出重大事故隐患3项、一般隐患53项，暴露出综合车间在基础管理和现场管理的弱项和短板。截止目前，已整改53项，剩余3项正在全力整改中。

二是专业化的隐患排查还需持续用力。作为事故企业在隐患排查上聘请专家指导查，自己主动查，监管部门帮助查，但是专业化的隐患排查还有很大的发力空间，降低隐患存量、减少增量是企业安全生产的命根子。

三是事故的警示教育影响还不够深远。其他企业在事故的警示教育汲取上，还没有真正做到举一反三，“三违”现象没有得到根本杜绝。

五、评估组结论意见

从白银有色集团股份有限公司“9.14”灼烫事故责任追究和整改措施落实总体情况看，评估组认为：相关单位和部门在事故发生后，能按照《白银有色集团股份有限公司“9.14”灼烫事故调查报告》提出的责任追究和整改防范措施建议，抓好工作落实，能深刻汲取事故教训，举一反三，切实履行安全监管职责，能够按照相关要求进行整改落实，并能够根据自身特点，制定和修订相应的管理制度以提升安全管理水平，综合车间能够吸取事故教训，举一反三，在管理措施、防护措施、教育措施、应急措施、整改措施等方面进一步有效提升了安全管理水平。按照事故调查报告的要求建章立制，严格按照结案批复要求，严肃处理相关责任单位和责任人员，起到了较好警示和教育的作用，对此次评估提出的措施建议，各相关单位要认真采取措施，立即组织整改。

“9·14”事故责任追究和

整改落实情况评估组