作为我国首部医保监管条例，《医疗保障基金使用监督管理条例》1日起正式施行。该条例的颁布施行，将进一步加强医疗保障基金监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用，守好老百姓的“救命钱”。

        2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起施行。司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的核心问题进行了解读。

       出台背景

       医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

        适用范围

        基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；

         职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；

         居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

         对基金使用各相关主体的要求

       《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。

         医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。

         医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。

        定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。

        参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。

         禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

          监督体制、监管措施方面的规定

          构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。

           建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。

           要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。

            规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

           规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

         对骗保等违法行为的惩处规定

        《 条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

         对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。

         对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

       个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

       侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。

       医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

（来源：燕园医院管理培训中心）